Ziel

Das Ziel war die Erarbeitung und Umsetzung eines workflows für Patienten mit ausgedehnten Kieferdefekten unter Ausnutzung der Möglichkeiten digitaler OP Planung und gleichzeitiger prothetischer Planung, um eine zeit- und kosteneffiziente sowie funktionell als auch ästhetisch zufriedenstellende Versorgung der Patienten zu erzielen. Auf diese Weise kann eine weniger invasive und belastende Behandlungsalternative zu den klassischen Hart- und Weichgewebsrekonstruktionen aufgezeigt werden.

Fallbericht

Beim hier gezeigten Patientenfall zeigt das erste Foto die Ausgangssituation eines verrukös verhornenden Plattenepithelkarzinoms des anterioren Oberkiefers. Auf den beiden folgenden Aufnahmen ist die Situation nach Tumorresektion erst klinisch und anschließend im CT dargestellt. Zusätzlich unterzog sich der Patient einer neoadjuvanten Radio-, Chemotherapie. Eine weich- und hartgewebige Rekonstruktion lehnte der Patient ab.

Zunächst wurde eine Obturatorprothese angefertigt, welche durch den Muskeltonus der mimischen Muskulatur stabilisiert wurde. Hiermit wurde die Unterstützung der Gesichtsweichteile erzielt und der Patient war in der Lage, sich zu artikulieren sowie flüssige / weiche Kost zu sich zu nehmen.

Diese Obturatorprothese diente als Basis für die im Bild zu gezeigte Scanprothese. Mit der eingesetzten Scanprothese wurde ein Feinschicht CT des Mittelgesichts angefertigt. Der hierbei generierte DICOM Datensatz diente als Grundlage für die anschließende Planung der Implantate und die Auswahl der erforderlichen Prothetikaufbauten mit der Expertease Software (siehe screenshots der Planung mit und ohne Prothese). Wichtig war hier zum einen die Abklärung der Machbarkeit der einzelnen Implantate im Hinblick auf die spätere prothetische Versorgung sowie die parallele Ausrichtung der restaurativen Räume zueinander und zu den Xive Implantaten mit dem Durchmesser 3,0mm in den Regionen 17 und 23. Nach der Planung erfolgte die stereolithographische Herstellung eines Kiefermodells und der beiden Bohrschablonen (siehe Abbildung).

Folgende Xive Implantate konnten mit Hilfe der Schablonen inseriert werden:

18: Ø 5,5mm, Länge 8,0mm

17: Ø 3,0mm, Länge 11,0mm

23: Ø 3,0mm, Länge 11,0mm

26: Ø 3,4mm, Länge 11,0mm

27: Ø 3,8mm, Länge 8,0mm

28: Ø 4,5mm, Länge 13,0mm

Ein im Bereich der rechten Crista zygomaticoalveolaris geplantes Implantat konnte auf Grund der insuffizienten Knochenqualität nicht gesetzt werden. Weiterhin muss erwähnt werden, dass der letzte Aufbereitungschritt sowie die Insertion des Implantates 18 nicht schablonennavigiert erfolgte, da dieser Implantatdurchmesser seitens des Herstellers nicht für die schablonengeführte Implantation unterstützt wird.

Nach 6 monatiger gedeckter Einheilung der Implantate erfolgte die Freilegung und prothetische Versorgung. Hierbei wurden die bereits ausgesuchten MP Aufbauten auf den Implantaten zueinander und parallel zu den Implantaten 17 und 23 ausgerichtet. Da seitens des Herstellers für Implantate des Durchmessers 3,0mm keine MP Aufbauten angeboten werden, wurde bei der Herstellung der Stegkonstruktion hier auf Implantatniveau gearbeitet. Somit wurden der Implantate 17 und 23 in direkter Weise, die übrigen Implantate über die MP Aufbauten mit den hierfür vorgesehenen Abformpfosten in offener Weise abgeformt. Um eine möglichst hohe Präzision zu erzielen, wurden die Abformpfosten untereinander mit Kunststoff und transversal mit einem Modellgusssteg und Kunststoff verblockt (siehe intraorale Aufnahme). Die  Abbildung der fertigen Abformung zeigt die aufgesetzten Laboranaloga. Auf dem Meistermodell wurde zunächst ein Kontrollsteg gefertigt, mit dessen  Hilfe durch den Sheffield Tests intraoral die Fehlerfreiheit der Abformung und des Modells geprüft wurde (siehe intraorale Aufnahme).Nach der Herstellung und Anprobe der Wachsaufstellung wurden das Meistermodell und die Aufstellung gescannt und bildeten so die Grundlage für die virtuelle Planung des definitiven Stegs mit der Isus Planungssoftware (siehe screenshot). Der so geplante Steg wurde anschließend in einem Fräszentrum aus einem massiven Chrom - Kobalt Werkstück gefräst. Nach der definitiven Steganprobe erfolgten die Fertigstellung und das Einsetzen der definitiven Prothese (siehe Abbildungen mit definitiven Steg in situ und der eingliederten Prothese).

Ergebnis

12 Monate nach Beginn der Behandlung konnte die implantatprothetische Rehabilitation des Patienten erfolgreich abgeschlossen werden. Das erzielte Ergebnis ist kaufunktionell, phonetisch als auch ästhetisch zufriedenstellend. Der Patient war glücklich über die zurückgewonnene Lebensqualität. Es muss ausdrücklich darauf hingewiesen werden, dass die bei der o.g. Therapie erfolgte Indikationsüberschreitung für Xive Implantate des Durchmessers 3,0mm in enger Abstimmung mit dem Hersteller erfolgt ist und keine grundsätzliche Indikationserweiterung darstellt. Das vorhandene Knochenangebot ließ keine Alternativen zu. Der Patient wurde diesbezüglich informiert.